FEDERACIÓN GALEGA DE AUTOMOBILISMO

INSCRICIÓN 12ª COPAS RALLYMIX PIRELLI

CONCURSANTE

Concursante

Licenza Concursante

DATOS DO PILOTO

Nome

Primeiro Apelido

Segundo Apelido

D.N.I.

Licenza Piloto

Teléfono

Enderezo Electrónico

Enderezo

Poboación

Código Postal

Provincia

DATOS DO COPILOTO

Nome

Primeiro Apelido

Segundo Apelido

Licenza Copiloto

Teléfono

DATOS DA ASISTENCIA

Nome

Primeiro Apelido

Segundo Apelido

Licenza Asistencia

VEHÍCULOS ADMITIDOS

TRACCIÓN DIANTEIRA

4x4

DATOS DO VEHÍCULO

MARCA

MODELO

MATRÍCULA

AGRUPACIÓN

CILINDRADA

NÚMERO DE CHASIS

IBAN BANCARIO

CÓDIGO IBAN BANCARIO

FACTURA

SELECCIONAR

CONDICIÓNS

ACEPTO AS CONDICIÓNS

 
Para FINALIZAR A INSCRICIÓN É obrigatorio enviar a seguinte documentación: 
1- Fotocopia DNIs (piloto ecopiloto)
2- Débese enviar unha factura donde se indique o piloto a cal se lle venden as rodas

CLAUSULA DE PRIVACIDADE
Os datos de caracter persoal incluídos neste documento serán incorporados a un fichero automatizado propiedade da escudería organizadora, sendo empleados únicamente con fins propios da activade que desenrola, Conforme a LOPD, vostede pode exercer os dereitos de acceso, rectificación, cancelación ou oposición, pondose en contacto ca escudería.

DECLARACIÓN XURADA
Declara que os datos que suscribe nesta solicitude de inscripción son rigurosamente exactos. Asimesmo declarase coñecedor da totalidade do regulamento Particular da proba así como as Prescripcións Comúns e Regulamento do Campionato Galego e acepta dita normativa na sua totalidade, tanto por si como para o seu copiloto, polo feito de solicitar a súa inscrición no mesmo, Declara que dispón do seguro obligatorio para a circulación así como da ITV específica para vehículos de competición

ATRÁS