SOLICITUDE DE ITV
DATOS PERSOAIS
Nome
Primeiro Apelido
Segundo Apelido
N.I.F.
Data de Nacemento
Sexo
Home
Muller
DATOS DE CONTACTO
Enderezo
Poboación
Código Postal
Provincia
- Selecciona unha provincia -
ALAVA
ALBACETE
ALICANTE
ALMERÍA
OURENSE
A CORUÑA
PONTEVEDRA
LUGO
ÁVILA
BADAJOZ
BALEARES (PALMA DE MALLORCA)
BARCELONA
BURGOS
CÁCERES
CÁDIZ
CASTELLÓN
CUIDAD REAL
CÓRDOBA
CUENCA
GIRONO
GRANADA
GUADALARJA
GUIPÚZCOA
HUELVA
HUESCA
JAÉN
LEÓN
LÉRIDA
LA RIOJA
MADRID
MÁLAGA
MURCIA
NAVARRA
ASTURIAS
PALENCIA
LAS PALMAS
SALAMANCA
SANTA CRUZ DE TENERIFE
CANTABRIA
SEGOVIA
SEVILLA
SORIA
TARRAGONA
TERUEL
TOLEDO
VALENCIA
VALLADOLID
VIZCAYA
ZAMORA
ZARAGOZA
CEUTA
MELILLA
Teléfono
Móbil
Enderezo Electrónico
DATOS DO TALLER
Nome taller
Número Rexistro Industria
DATOS DO VEHÍCULO
Marca
Modelo
Matrícula
Número ficha homologación
Número de bastidor
Cilindrada (x 1,7 en caso de ser turbo)
DATOS DE FACTURACIÓN
OS MESMOS QUE O SOLICITANTE
OUTROS DATOS DE FACTURACIÓN
Nome/Razón Social
N.I.F. /C.I.F
Enderezo
Poboación
Código Postal
Provincia
- Selecciona unha provincia -
ALAVA
ALBACETE
ALICANTE
ALMERÍA
OURENSE
A CORUÑA
PONTEVEDRA
LUGO
ÁVILA
BADAJOZ
BALEARES (PALMA DE MALLORCA)
BARCELONA
BURGOS
CÁCERES
CÁDIZ
CASTELLÓN
CUIDAD REAL
CÓRDOBA
CUENCA
GIRONO
GRANADA
GUADALARJA
GUIPÚZCOA
HUELVA
HUESCA
JAÉN
LEÓN
LÉRIDA
LA RIOJA
MADRID
MÁLAGA
MURCIA
NAVARRA
ASTURIAS
PALENCIA
LAS PALMAS
SALAMANCA
SANTA CRUZ DE TENERIFE
CANTABRIA
SEGOVIA
SEVILLA
SORIA
TARRAGONA
TERUEL
TOLEDO
VALENCIA
VALLADOLID
VIZCAYA
ZAMORA
ZARAGOZA
CEUTA
MELILLA
Teléfono
Móbil
Enderezo Electrónico
PRECIO
CON LICENCIA EN VIGOR TRAMITADA POR LA F.G.A. [160,00€]
OUTROS [200,00€]
FOTO
SELECCIONAR
DOCUMENTACIÓN
SELECCIONAR
AUTORIZACIÓN PATERNA (<18)
SELECCIONAR
FORMA DE PAGO (Só pago con tarxeta)
TARXETA
TRANSFERENCIA BANCARIA
INGRESO EN CONTA
ORDENANTE DO PAGO
CONCEPTO
CONDICIÓNS
ACEPTO AS CONDICIÓNS
PARA RECIBI-LA ITV DEBERÁ ADXUNTAR: Ficha técnica Certificado Taller Permiso de circulación Lei Orgánica 15/1999 de Proteccón de datos de Carácter Persoal(en adiante,LOPD)- Os datos de carácter persoal incluidos neste documento están incorporados a un ficheiro automotizado propiedade da Federación Galega de Automobilismo, sendo empregados únicamente con fins propios da súa actividade, conforme á LOPD, vostede pode exercer dereitos de acceso, rectificacón, cancelación, e oposición dirixíndose mediante carta a Federación Galega de Automobilismo. Rúa B, Nº 72 · 36500 Lalín ou mediante fax ó número 988271461 ou correo electrónico a 'fga@fga.es'. • Autorizo a FGA a poder utiliza-los meus datos persoais, que obran nos ficheros da entidade, para publicidade dos organizadores das probas deportivas de automobilismo e para subilos resultados das competicións da páxina web da FGA. • Autorizo a que os meus datos sexan cedidos á Secretaría Xeral para o Deporte da Xunta de Galicia, RFEDA e o Consello Superior de Deportes, coa finalidade da xestón presupuestaria. • Autorizo a que os meus datos sexan cedidos as companías de seguros, co fin de xestionar as coberturas de accidentes deportivos e de responsabilidade civil. • Autorizo a FGA a tratar os meus datos de saúde coa finalidade de xestionar as probas para o control de sustancias prohibidas para a práctica do deporte. Declaro estar en aptas condicións para a práctica do automobilismo deportivo en calquera das modalidades amparadas pola Federación Galega de Automobilismo.
ATRÁS