FEDERACIÓN GALEGA DE AUTOMOBILISMO

SOLICITUDE DE PASAPORTE

DATOS PERSOAIS

Nome

Primeiro Apelido

Segundo Apelido

D.N.I.

Data de Nacemento

Sexo

Home Muller

DATOS DE CONTACTO

Enderezo

Poboación

Código Postal

Provincia

Teléfono

Móbil

Enderezo Electrónico

DATOS DE FACTURACIÓN

OS MESMOS QUE O SOLICITANTE

OUTROS DATOS DE FACTURACIÓN

Nome/Razón Social

N.I.F. /C.I.F

Enderezo

Poboación

Código Postal

Provincia

Teléfono

Móbil

Enderezo Electrónico

DATOS DO VEHÍCULO

MARCA

MODELO

MATRÍCULA

NÚMERO FICHA HOMOLOGACIÓN

NÚMERO BASTIDOR

ANO DE CONSTRUCCIÓN

CILINDRADA (x 1,7 en caso de ser turbo)

AGRUPACIÓN

GRUPO E CLASE DE PROCEDENZA

BRIDA

OBSERVACIÓNS ESPECIAIS PARA O ESTUDO DOS COMISARIOS TÉCNICOS(pendente de aprobación para ser incluido ou refusado o pasaporte)

PREZO

FOTO

SELECCIONAR

DOCUMENTACIÓN

SELECCIONAR

AUTORIZACIÓN PATERNA (<18)

SELECCIONAR

FORMA DE PAGO (Só pago con tarxeta)

TARXETA

ORDENANTE DO PAGO

CONCEPTO

CONDICIÓNS

ACEPTO AS CONDICIÓNS

PARA RECIBI-LA LICENCIA:
Terase que enviar á Federación Galega de Automobilismo fotocopia do D.N.I., Carné de conducir, ou pasaporte (anverso e reverso pola mesma cara) debidamente asinado polo solicitante. Non se expedirá a licencia en canto non obre en poder da Federación a fotocopia coa firma orixinal.
ACORDO XUNTA DIRECTIVA-COMISIÓN DELEGADA-ASEMBLEA
Que na reunión extraordinaria da 'Xunta Directiva/Comisión Delegada da Federación Galega de Automobilismo' adoptaronse os seguintes acordos por unanimidade:
1-Ratifícanse no acordo adoptado polos 17 presidentes de Federacións Autonómicas de automobilismo, adoptado na sede do C.S.D. na mañan do pasado 12 de Outubro.
2-Ratifícanse no acordo de asemblea da R.F.E. de A., celebrada no salón de actos do C.S.D., na tarde do 12 de Outubro, sobre o precio    unificado e igual que terá que imperar en todalas expedicións da 'Licencia Autonómica Única' polas 17 Federacións Autonómicas.
3-Na reunión extraordinaria de Xunta Directiva/Comisión Delegada da 'Federación Galega de Automobilismo', adoptou de forma unánime o establecemento de que todos os Campionatos  de Automobilismo de Galicia, na temporada 2016, sexan considerados 'Open'.Asimesmo dito organismo acordou establecer unha inscripción obligatoria os Campionatos para todos aqueles equipos e deportistas que ostenten licencia federativa expedida por calquera Federación Autonómica que incumplira o acordo adoptado do precio unitario das licencias, acordado e asinado, o pasado 12 de outubro no C.S.D..
4-O precio de inscrición, para participar nos Campionatos de Galicia de Automobilismo 2016, dos titulares de licencias expedidas
polas Federacións Autonómicas que non cumplan o acordo de unificación do precio de licencias establécese en 190 euros.
5-As licencias estatais da veciña Portugal serán validas para participar nos Campionatos de Galicia de Automobilismo sen ningún
tipo de restrición.
6-Dito acordo será incluido no Anexo I do Anuario federativo, da 'Federación Galega de Automobilismo' 2016, e será comunicado a
tódalas Federación Autonómicas de Automobilismo do Estado español.
7-Con esta medida preténdese evitar e correxir a competencia desleal do incumplimento que puidera derivarse do acordo de
precios de licencias distintos ou inferiores do adoptado no acordo unánime dos presidentes de Federacións Autonómicas eEstatais.
8-É tamén de obrigado cumprimento, para a expedición de calquera tipo de 'Licencia Autonómica  Única', a aportación da copia do D.N.I., ou Certificado de Empadroamento,que acredite a vecindad civil aos exclusivos efectos da expedición de licencia pola Federación Autonómica correspondente.
9-A Federación Autonómica que expida licencias a deportistas, oficiais, etc, non residentes no seu territorio será obxecto de denuncia, pola 'Federación Galega de Automobilismo', en tutela dos seus intereses e dereitos.
10-Asimesmo, e como se puso de manifesto na Asemblea da 'Real Federación Española de Automobilismo', non serán expedidas  nen admitidas, nen forman parte da regulamentación deportiva da 'Federación Galega de Automobilismo', as licencias (ER, COR, PPP, PPC, JOM, PPK), que non serán expedidas, nen poden ser aceptadas para participar en competicións oficiais que se celebren en Galicia, posto que, tratándose de Licencias que otorgan dereitos restrinxidos a deportitas, oficiais, etc., e que non permiten a súa intregración plena na 'Federación Galega de Automobilismo', incumpren o disposto na Ley 3/2012, de 2 de abril, do Deporte de Galicia.
A mencionada Ley 3/2012 establece no seu Ártigo 28, en canto a expedición e contido das licencias, no seu apartado terceiro, que no caso das licencias federativas, éstas otorgarán o seu titular a condición de membro da correspondente Federación deportiva galega, que o habilita para participar nas súas actividades deportivas e competicións, e acredita a súa integración na Federación deportiva correspondente, con dereito a voto nos procesos electorais da 'Federación Galega de Automobilismo'.
As licencias que esta Federación non pode expedir, por aplicación legal, impiden que os seus titulares se  intregren, con plenos dereitos, na 'Federación Galega de Automobilismo'.

SEGURO DE REPATRIACIÓN DE DEPORTISTAS.
A 'Federación Galega de Automobilismo', e a Correduría de Seguros Tecny System Brooker (AIG EUROPE LIMITED), asinan póliza de seguro de repatriación para deportistas, con contratación de índole voluntario a un prezo de 80 uros/tempada.
As condicións de aseguramento son as seguintes:
A) Traslado do asegurado polo medio máis adecuado ao centro hospitalario idóneo en España ou o seu domicilio particular, por accidente ou enfermidade sobrevenida (límite 25.000 euros por sinistro). A decisión do traslado ou repatriación en toda a Comunidade Económica Europea sempre será por prescripción e decisión médica.
B) Regreso anticipado do asegurado a causa do finamento do cónxuxe, ascendente ou descendente de primeiro grao ou irmán/á do asegurado.
C) Billete de ida e volta para un familiar, gastos de hotel cando o asegurado se atope hospitalizado, e a súa internación previa da duración sexa superior a cinco días.
D) Transporte e repatriación de finados e dun familiar do asegurado.
E) As coberturas prestaranse na Comunidade Económica Europea automáticamente, e para o resto de países estudiaranse e se ofertará, previa solicitude, caso a caso individualmente, no suposto de que existise a necesidade.
F) Optouse por limitalo capital a 25.000 euros, por sinistro, para cubrila cobertura do traslado do asegurado polo medio máis adecuado; cuantía máis que suficiente pois o servicio dun traslado na Comunidade Económica Europea (ambulancia aérea) ten un custo que oscila entre 10.000 e 12.000 euros, o que redunda en beneficio dos asegurados ó aplicarlle unha prima realmente competitiva.
G) Iste seguro é de contratación voluntaria, non é de suscripción obrigatoria, sobre todo para os que saian a competir ao estranxeiro pero si é moi recomendable para tódolos deportistas que participan en calquera Campionato e lugar.
H) Calquera consulta poderase facer ao gabinete de seguros da 'Federación Galega de Automobilismo'.

Lei Orgánica 15/1999 de Protección de datos de Carácter Persoal(en adiante,LOPD)- Os datos de carácter persoal incluidos neste documento están incorporados a un ficheiro automotizado propiedade da Federación Galega de Automobilismo, sendo empregados únicamente con fíns propios da súa actividade, conforme  á LOPD, vostede pode  exercer dereitos de acceso, rectificación, cancelación, e oposición dirixíndose mediante carta a Federación Galega de Automobilismo. Estrada de Vigo 43 baixo. (O Pino) 32001 Ourense, ou mediante fax ó número 988271461 ou correo electrónico a 'fga@fga.es'.
• Autorizo á FGA a poder utiliza-los meus datos persoais, que obran nos ficheros da entidade, para publicidade dos organizadores das probas deportivas de automobilismo e para subilos resultados das competicións á páxina web da FGA.
• Autorizo a que os meus datos sexan cedidos á Secretaría Xeral para o Deporte da Xunta de Galicia, RFEDA  e o Consello Superior de Deportes, coa finalidade da xestión presupuestaria.
• Autorizo a que os meus datos sexan cedidos as compañías de seguros, co fin de xestionar as coberturas de accidentes deportivos e de responsabilidade civil.
• Autorizo á FGA a tratar os meus datos de saúde coa finalidade de xestionar as probas para o control de sustancias prohibidas para a práctica do deporte.
Declaro estar en aptas condicións para a práctica do automobilismo deportivo en calquera das modalidades amparadas pola Federación Galega de Automobilismo.

ATRÁS