INSCRICIÓN 17ª COPA TOP TEN PIRELLI-DRIVER-AUTIA TOP TEN B
CONCURSANTE
Concursante
Licenza Concursante
DATOS DO PILOTO
Nome
Primeiro Apelido
Segundo Apelido
D.N.I.
Licenza Piloto
Teléfono
Enderezo Electrónico
Enderezo
Poboación
Código Postal
Provincia
- Selecciona unha provincia -
ALAVA
ALBACETE
ALICANTE
ALMERÍA
OURENSE
A CORUÑA
PONTEVEDRA
LUGO
ÁVILA
BADAJOZ
BALEARES (PALMA DE MALLORCA)
BARCELONA
BURGOS
CÁCERES
CÁDIZ
CASTELLÓN
CUIDAD REAL
CÓRDOBA
CUENCA
GIRONO
GRANADA
GUADALARJA
GUIPÚZCOA
HUELVA
HUESCA
JAÉN
LEÓN
LÉRIDA
LA RIOJA
MADRID
MÁLAGA
MURCIA
NAVARRA
ASTURIAS
PALENCIA
LAS PALMAS
SALAMANCA
SANTA CRUZ DE TENERIFE
CANTABRIA
SEGOVIA
SEVILLA
SORIA
TARRAGONA
TERUEL
TOLEDO
VALENCIA
VALLADOLID
VIZCAYA
ZAMORA
ZARAGOZA
CEUTA
MELILLA
DATOS DO COPILOTO
Nome
Primeiro Apelido
Segundo Apelido
Licenza Copiloto
Teléfono
DATOS DA ASISTENCIA
Nome
Primeiro Apelido
Segundo Apelido
Licenza Asistencia
DATOS DO VEHÍCULO
MARCA
MODELO
MATRÍCULA
AGRUPACIÓN
CILINDRADA
NÚMERO DE CHASIS
VEHÍCULOS ADMITIDOS
TOP TEN 'B' PLUS (RGT, GT, GT+, N4, N5, N6, Rally 4, R4, N+, Kit Car, S1600, S2000 e Proto E1-E2-SCC.
TOP TEN 'B' CLASSIC (Traseira e Grupo G e X)
Aberta a tódolos vehículos de Agrupacións 7, 6, 3, 2 e 1 a excepción dos vehículos R2, R2T, Rally 5, Rallye 5 Kit, N3 turbo e os integrados dentro da Top Ten 'B' Plus.
IBAN BANCARIO
CÓDIGO IBAN BANCARIO
FACTURA
SELECCIONAR
CONDICIÓNS
ACEPTO AS CONDICIÓNS
Para FINALIZAR A INSCRICIÓN É obrigatorio enviar a seguinte documentación: 1- Facturas orixinais das merca de pneumáticos da empresa AMF Motorsport S.C.G 2- Débese enviar unha factura donde se indique o piloto a cal se lle venden as rodas CLAUSULA DE PRIVACIDADE Os datos de caracter persoal incluídos neste documento serán incorporados a un fichero automatizado propiedade da escudería organizadora, sendo empleados únicamente con fins propios da activade que desenrola, Conforme a LOPD, vostede pode exercer os dereitos de acceso, rectificación, cancelaci�n ou oposición, pondose en contacto ca escudería. DECLARACIÓN XURADA Declara que os datos que suscribe nesta solicitude de inscripción son rigurosamente exactos. Asimesmo declarase coñecedor da totalidade do regulamento Particular da proba así como as Prescripcións Comúns e Regulamento do Campionato Galego e acepta dita normativa na sua totalidade, tanto por si como para o seu copiloto, polo feito de solicitar a súa inscrición no mesmo, Declara que dispón do seguro obligatorio para a circulación así como da ITV específica para vehículos de competición
ATRÁS
